Hallazgos de una consulta habitual en Atención Primaria:

Varón de 52 años, sin antecedentes personales de interés, fumador de 10 cigarros/día desde hace 15 años, laboral como comercial de productos médicos. Acude a consulta de atención primaria solicitando valoración y revisión anual. Posterior a una exhaustiva y completa exploración física sin alteraciones relevantes, se ha objetivado un IMC con rango de peso normal, y cifras de tensión arterial en 144/90 mmHg y frecuencia cardiaca en 85 lat/min. Ante estos hallazgos decidimos solicitar al paciente un estudio para monitorizar de forma ambulatoria la presión arterial (MAPA), y analítica general de control incluyendo perfil lipídico, valor de HbA1c y función renal. Citándole para comentar resultados en una semana. La analítica presenta un hemograma sin alteraciones, iones y función renal dentro de la normalidad, triglicéridos 140 mg/dL, HDL 50 mg/dL, LDL 120 mg/dL, colesterol total en 190 mg/dL y una HbA1c en 5%. MAPA determina intervalo diurno promedio 130/80 mmHg, intervalo nocturno promedio 122/72 mmHg, promedio total 136/84 mmHg.    

Respuesta correcta opción C

Las nuevas Guías ESC 2024 para el manejo de la presión arterial elevada y la hipertensión, brindan actualizaciones y directrices de la Sociedad Europea de Cardiología para el manejo de la presión arterial elevada y la hipertensión. En estas se hace énfasis en la importancia de la medición de la presión arterial fuera del consultorio, dando relevancia al AMPA y la MAPA. Otra de las nuevas actualizaciones es añadir una nueva categoría, "Presión Arterial Elevada", definida como presión arterial sistólica de 120 - 139 mmHg o presión arterial diastólica de 70 – 89 mmHg. Entre las novedades del inicio tratamiento farmacológico, todos los pacientes con la categoría de hipertensión califican para tratamiento, mientras que aquellos que se encuentren en la nueva categoría de presión arterial elevada dependerán de su riesgo cardiovascular individual calculado mediante SCORE2 y SCORE2-OP.

Bibliografía: McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM, Brouwers S, Canavan MD, Ceconi C, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension: Developed by the task force on the management of elevated blood pressure and hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Endocrinology (ESE) and the European Stroke OrganisaMon (ESO). Eur Heart J [Internet]. 2024; Disponible en: hSps://academic.oup.com/eurheartj/advance-arMclepdf/doi/10.1093/eurheartj/ehae178/58916755/ehae178.pdf

• Mujer de 65 años que acude a consulta para revisión periódica, para hacerse un análisis de control, de su patología hipertensiva.

• Se trata de una mujer con antecedentes de tumor mamario, un carcinoma ductal in situ, positivo para receptores de hormonas que ha sido tratada por Oncología con un inhibidor de aromatasa, tamoxifeno tras ser intervenida hace tres años por Cirugía, y tratada además con radioterapia. Lleva cuatro años y medio a tratamiento con el tamoxifeno.

• Es hipertensa, y está a tratamiento con Telmisartan 80 mg/d.

• Por su patología mamaria, pasa revisiones en oncología, anualmente.

• En la anamnesis, nos refiere cansancio, y dolores articulares sobre todo en la espalda.

• TA 124/80
• AC 76 lpm, sin soplos ni ruidos anormales
  AP conserva murmullo vesicular
• Peso: 61 kg. Talla: 159 cm. IMC 24,13
• Se aprecia dolor en zona lumbar a la palpación y a la movilización. Abdomen: blando, depresible, sin masas ni megalias. No se aprecian adenopatías en cuello, ni en axilas. En mamas, no se aprecian nódulos a palpación

• Tumorectomía en mama derecha hace cinco años. HTA desde hace siete años, actualmente bien controlada con la medicación. No fumadora. No practica ejercicio. Casada, 2 hijos sanos.
• No toma lácteos, ya desde hace años, porque le sientan mal. A veces bebe una caña de cerveza. O una copa de vino, muy esporádicamente

FRAX infravalora el riesgo de fractura osteoporótica mayor en España, y hay un acuerdo que con un resultado > 7,5 se debería indicar tratamiento para reducir el riesgo de fractura. (Azagra R, Roca G, Martín-Sánchez JC, Casado E,Encabo G, Zwart M, et al; representing the research group GROIMAP. [FRAX® thresholds to identify people with high or low risk of osteoporotic fracture in Spanish female population]. Med Clin. (Barc). 2015;144(1):1-8)

Además, si en L1 ya existiera una fractura vertebral, es indicativo de tratamiento.

Si en L1 no llegase a considerarse una fractura vertebral osteoporótica, con sus antecedentes de toma de tamoxifeno, deberíamos solicitar de todas formas una densitometría para valorar su densidad mineral ósea.

En este caso, si no se considera fractura en L1, FRAX sería: RFOM 3,8;  RFC 0,9

Observamos que el riesgo de fractura osteoporótica mayor baja a 3,8. En este caso, un trabajo realizado por Gómez Vaquero, nos recomienda solicitar una densitometría y valorar después los resultados (Gómez-Vaquero C, Roig-Vilaseca D, Bianchi M, Santo P, Narváez J, Nolla JM. Evaluación de una propuesta de criterios de indicación de densitometría ósea en mujeres posmenopáusicas españolas basados en la herramienta FRAX®. Med Clin. 2013;140(10):439-43)

Según la clasificación de Genant, la pérdida de altura superior a 20% se considera fractura vertebral (Genant HK, Wu CY, van Kuijk C, Nevitt MC. Vertebral fracture assessment using a semiquantitative technique. J Bone Miner Res. 1993;8(9):1137-48)

La estratificación del riesgo de fractura en esta paciente la haríamos siguiendo las indicaciones de la SEIOMM:

En el caso que nos ocupa, deberíamos tener en cuenta como factor de riesgo importante el tratamiento con tamoxifeno durante ese tiempo continuado, la edad > 65 años, valorando siempre el solicitar una densitometría para comprobar la posible pérdida de masa ósea (Riancho JA, Peris P, González-Macías J, Pérez JL. Guías de práctica clínica en la osteoporosis postmenopáusica, glucocorticoidea y del varón (actualización 2022). Rev Osteoporos Metab Miner. 2022;14(1):13-3) y una RX de columna dorso lumbar para identificar la existencia de fracturas vertebrales. También sería necesario completar el análisis con una medida del calcio y de la Vitamina D.

• Varón de 59 años sin alergias conocidas. Exfumador desde hace 11 años. IT 65pq/año.

• Sedentario. Conductor de autobús. Da pequeños paseos vespertinos ocasionales.

• Diagnosticado de EPOC desde hace 11 años. Ha sufrido una agudización grave durante el presente año que fue tratada por su médico de familia con salbutamol y cefditoren que precisó de derivación e ingreso hospitalario de 72 horas hasta reponerse. Sigue tratamiento habitual con olodaterol y tiotropio 2.5µgrx 2 /24 h

• En la entrevista clínica refiere que padece escasa tos y expectoración mucosa ocasional, no diaria y sensación de falta de aire cuando sube cuestas pronunciadas.

• Presenta antecedentes de cardiopatía hipertensiva. No refiere ortopnea ni edemas en miembros inferiores.

• Paciente femenino de 14 años, que acude por lesiones ampollosas que le han salido en poco tiempo (aproximadamente en 4-5 días), en tercio inferior de la pierna derecha. En su relato destacamos que estas lesiones comenzaron como unas pequeñas pápulas pruriginosas, comenzando por 2-3 y que fueron extendiéndose, llegando a las observadas, y que progresivamente fueron transformándose en ampollas frágiles.

Estamos ante una joven en edad puberal, no embarazada (descartamos así el impétigo herpetiforme, dermatosis pustulosa no infecciosa que aparece en el tercer trimestre del embarazo).

Respecto a la opción de una tiña corporis, o tiña de la piel glabra o lampiña (sin folículos pilosos), suele observarse como “herpes circinado”, forma no inflamatoria que evoluciona en semanas a partir de un punto que va “curando” en su centro y

• Dolor abdominal desde hace dos días. En la exploración, presenta dolor de forma generalizada con signo de rebote positivo. PCR: 3.5